Vous amménagez, vous avez acheté...
Tous les champs suivis du caractère * sont obligatoires
Commune *
Adresse du branchement *
Nom du propriétaire (ou agence immobilière) *
Adresse du propritétaire (ou agence immobiliaire)
Tél. du propriétaire (ou agence immobiliaire) *
Nom de l'ancien occupant
Nom *
Prénom *
Date et lieu de naissance
Téléphone *
Email
Entrez une adresse email valide pour recevoir une copie de la demande.
Type * :
Locataire
Propriétaire
Souhaite souscrire d'un abonnement d'eau potable à compter du *: (dans le cas d’une location ou d’une vente, indiquez la date de début du bail ou celle de la vente)
Adresse où les factures doivent être envoyées (si différente de l’adresse d’abonnement)
Adresse
Code postal
Ville
N° du compteur (si connu)
Index *
Relevé le
J'ai lu et m'engage à respecter le règlement du service d'eau potable