A remettre en 2 exemplaires dûment complétés et signés au service des eaux
Tous les champs suivis du caractère * sont obligatoires
Commune *
Adresse du branchement *
Ref abonné * (située en haut à gauche sur votre facture)
Numéro du compteur (indiqué sur votre facture d’eau)
Nom *
Prénom *
Téléphone *
Email *
Entrez une adresse email valide pour recevoir une copie de la demande.
demande la résiliation définitive de mon abonnement, la fermeture de mon branchement et la dépose de mon compteur d’eau potable à compter du *:
Les sommes dont je reste redevable pourront être réclamées à l'adresse suivante * :
Adresse
Code postal
Ville
